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波西亚时光ns更新:Rolando骨折的治療進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-08-15 09:44:33

波西亚时光盖斯特结婚 www.pnnsi.icu 來源:中國骨與關節雜志2019年7月第8卷第7期

 

1910年,意大利外科醫師Rolando首次描述了第1掌骨基底部的“Y”型關節內骨折模式。雖然“Y”或“T”型骨折是經典的模式,但目前“Rolando骨折”一詞包括了第1掌骨基底部所有涉及關節面的粉碎性骨折。Rolando骨折需要與Bennett骨折進行區分,后者是指第1掌骨基底部關節面兩部分骨折,小的骨折塊位于掌尺側并通過韌帶與大多角骨相連,大的骨折塊因韌帶的牽拉而發生橈背側脫位。


解剖與生物力學


第1腕掌關節由第1掌骨的近端關節面和大多角骨的遠側關節面形成凹凸關節,能夠屈曲、伸直、內收、外展和旋轉。第1掌骨基底部掌尺側有一鳥嘴樣骨塊,鎖定于大多角骨使關節更加穩定。第1腕掌關節由許多韌帶穩定,主要有四組韌帶:(1)前斜韌帶;包括淺層和深層;(2)手背橈側韌帶;(3)后斜韌帶;(4)掌骨間韌帶。肌腱、關節囊和韌帶施加的約束力以及關節表面上的接觸載荷是維持關節足夠的穩定性,實現拇指功能作用的關鍵。Cooney等研究發現,在簡單捏拿(1kg外力)時,關節接觸力在指間關節平均為3kg,掌指關節為5.4kg,腕掌關節為12kg。在用力抓握時,腕掌關節可能發生120kg的壓縮力。因此,第1腕掌關節周圍骨折得到良好復位對于實現手的正常功能來說是非常必要的。


流行病學


Rolando骨折的發生率約占第1掌骨骨折的13%,平均年齡在20~40歲之間,男性是女性的10倍,左右手的發生率無明顯差異。


損傷機制


當外力作用于掌骨的縱軸方向時,損傷力沿第1掌骨骨干傳導至基底部,由于第1掌骨背側關節比掌側關節對外力具有更大的抵抗力,使掌側關節面形成更加銳利的角度,致使第1掌骨基底部撞擊在大多角骨的鞍狀關節面上,造成基底部由內上斜向外下方劈裂,在極端應力情況下,發生粉碎性骨折,形成經腕掌關節面基底部的“T”和“Y”型骨折,骨折線從關節表面中心附近點延伸到掌骨干的掌側面,主要包括三個骨折部分,基底部的背側和掌側以及骨干部。骨折后,前斜韌帶、后斜韌帶、掌骨間韌帶將掌尺側骨折塊維持在原位,但內在及外在肌腱的牽拉可以引起第1掌骨骨折塊分離移位,拇長展肌、拇長伸肌可以引起背側半脫位或脫位及近端移位,拇收肌可以引起內收和屈曲移位。因此,Rolando骨折一般伴有第1腕掌關節的半脫位或脫位。


治療


發現Rolando骨折一個世紀以來,雖然各類文獻所描述的治療方法非常多,但Rolando骨折的治療仍然使外科醫生面臨著諸多困難和問題。綜觀其治療方法,主要包括非手術治療和手術治療。


手法復位、石膏外固定:最初,Rolando指出嚴重的粉碎骨折是手術治療的禁忌證,試圖切開復位關節面幾乎不太可能,建議手法復位、石膏固定4~6周,因而首選手法復位石膏外固定。首先將第1掌骨旋前,在第1掌骨基底橈側直接按壓使其向橈側外展,并施行軸向牽引,如果拇指掌指關節的背側韌帶復合體保持完整,最大程度的內旋即可達到復位骨折。復位時要求拇指尖端與其它手指尖端方向相反,在透視下進行,并用拇人字石膏外固定以減小骨折向背側脫位的趨勢。固定期間,應每周復查X線片,以確保骨折無移位。

然而,石膏固定結果常常不太理想,主要原因是很難維持骨折-脫位復位后的位置,目前已經被淘汰。手術治療包括閉合復位經皮克氏針固定、骨牽引、外固定器固定、切開復位內固定。


閉合復位克氏針固定:文獻報道主要有三種方法:關節外固定、經關節固定及髓內固定。(1)Wiggins等提出將克氏針從掌骨頸鉆入,經髓腔固定于大多角骨;(2)劉印文等應用2枚直徑1.5mm克氏針分別從掌骨干背側交叉進針,針尖斜向大多角骨方向,克氏針跨過骨折線后繼續進針,直至穿過大多角骨;(3)班照楠等用2枚直徑1.5mm克氏針從第1掌骨進針,固定在第2掌骨上。第1枚克氏針在掌骨基底骨折線遠端0.5~1.0CM處進針,固定第2枚克氏針時與第1枚克氏針保持約20°~40°的角度以增強穩定性;(4)馮煒等用2枚平行克氏針固定第1、2掌骨。以上方法均在透視下閉合復位行克氏針固定,術后拇人字石膏固定,4~6周拆除石膏,取出克氏針。這些方法相對較為簡單,與固定相關的風險較少,報道的療效非常滿意,但以下問題應引起重視:骨折可能在非解剖位置上固定而發生關節內臺階和關節畸形,且在固定期可能發生再次移位。這可能會導致第1掌指關節半脫位或脫位復發,或繼發性退變,最終導致拇指疼痛和活動范圍減少。


骨牽引:1956年Thoren描述了一種用于治療Bennett骨折的牽引系統,該系統被Gelbman等在Rolando骨折中成功的使用。該方法是在拇長展肌止點的遠端、第1掌骨基底作一長約1CM的縱向切口,用1.5mm的克氏針通過第1掌骨斜向遠端和尺側方向鉆入,并向掌側輕微傾斜,使其在拇指指腹處穿出,復位骨折的力不能是純軸向的,需要沿拇指軸線有一矢量力來校正縮短,在尺側方向上施加一個直達掌骨基底部的力來校正內翻,術中須避免克氏針損傷指神經、動脈或屈肌腱。然后將克氏針的近端彎曲,形成一個抓持掌骨皮質的鉤。通過牽引克氏針,使骨折復位,并通過橡皮筋連接克氏針與前臂石膏中的鋼絲框架來保持復位。牽引4~6周,定期復查X線片。如果關節面復位,可持續牽引一段時間;如果關節面沒有復位,應放棄牽引。Gelberman通過這種方法治療5例第1掌骨基底部粉碎性關節內骨折,取得了良好的療效。但此方法臨床應用并不廣泛。


外固定器固定:外固定器固定有靜態外固定器和動態外固定。靜態外固定器包括:(1)第1掌骨和第2掌骨之間的構成四邊形外固定架;(2)橈骨遠端、第1掌骨和第2掌骨構成的三角形外固定架;(3)第1掌骨和大多角骨各1枚/2枚半針構成的單平面外固定架;(4)橈骨遠端和第1掌骨之間構成的單平面外固定架。動態外固定器類似于在近端指間關節的Pilon骨折中使用的技術。El-Sharkawy等介紹了一種不依賴橡皮筋,而是使用3枚克氏針來控制旋轉的動態外固定器。Giesen等進一步嘗試使用僅2枚克氏針來來達到目的。1枚克氏針從大多角骨橈掌側穿出至尺背側,兩端折彎90°并與掌骨干平行,腕關節中立位。另1枚克氏針穿過第1掌骨的頭部,平行于先前的克氏針。將2枚克氏針通過S形構造進行連接,避免在拇指活動時框架和皮膚之間的接觸,鼓勵患者術后立即活動拇指。據報道,使用外固定器治療Rolando骨折的效果良好,其優勢主要體現在以下幾個方面:操作簡單,微創、軟組織損傷??;骨長度被保留;即刻穩定允許早期活動。此外,該技術還在軸向和旋轉平面提供了優異的穩定性。


切開復位內固定:鋼板固定和克氏針固定(1)鋼板固定:目前通常使用微型T鋼板和螺絲釘固定。手術以第1腕掌關節為中心做一弧形的橈掌側切口,骨膜下剝離,打開關節囊,直接顯露關節面,復位骨折。術中注意避免損傷切口橈側的橈神經分支,尺側的橈動脈掌側分支及第1掌骨近端的拇外展肌和拇對掌肌。復位后用克氏針或復位鉗維持關節近端骨折塊的臨時復位,通過X線片或直視觀察掌側基底關節對位情況,無異常后微型T鋼板固定,大的關節骨折塊可用拉力螺釘固定。骨折塊較小,直接用克氏針固定,尾端置于皮膚外。一般沒有嚴重粉碎骨折時,切開復位內固定的療效較好,它有助于外科醫生控制關節復位,并提供良好的初始穩定和早期康復。對于嚴重粉碎性骨折,切開復位關節面的嘗試往往令人沮喪,甚至是不可能的。(2)克氏針固定:當骨折粉碎較為嚴重而不允許用T鋼板進行良好的固定時,最好使用克氏針。方法是使用2枚克氏針平行于關節面插入,將修復的干骺端用交叉克氏針固定在骨干上,并從橈骨遠端取骨移植填充所有干骺端空隙,支撐關節面。此方法僅由克氏針提供穩定性,對于小骨折塊是不夠的,可以與外固定器結合使用達到穩定。


并發癥


Rolando骨折治療中,可能發生橈神經背側感覺支受損,指神經、動脈或屈肌腱損傷、釘道感染、固定丟失等并發癥外,還可能出現關節僵硬和創傷后骨關節炎兩種主要的晚期并發癥。避免關節僵硬,應牢靠固定,并盡早開始康復治療。而對于創傷后骨關節炎的預防,應注意術中盡可能修復基底關節面,關節面臺階不要超過1mm。VanNiekerk等報道6例關節面不平整超過1mm的患者,有5例出現了嚴重關節炎的改變,平均隨訪6年所有患者均有傷殘。


綜上所述,對Rolando骨折的治療,筆者提出了如圖1所示的治療流程。石膏外固定治療Rolando骨折,由于很難維持第1掌骨基底部骨折-脫位復位后位置,目前已經被淘汰。透視下閉合復位第1腕掌關節骨折-脫位,如對位滿意者,可行經皮克氏針固定,或外靜態/動態外固定器固定(伴或不伴克氏針固定)。如對位不滿意者,需切開復位,此時區分骨折塊的粉碎程度選擇不同的固定方式,骨折塊較大時,可行微型鋼板內固定,附加拉力螺絲釘或克氏針固定;如果骨折塊太小,可行克氏針固定,附加外固定器固定。總之,Rolando骨折的治療具體采取何種方式,需由臨床醫師依病情作出個體化選擇。


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