上??揭┛萍加邢薰?歡迎您!

創傷、肢體矯形技術解決方案的專業技術服務商

多年研發小兒骨科足踝外科肢體矯形產品手術器械

全國服務熱線

400-098-2859

您現在的位置:首頁 ? 新聞動態 ? 行業新聞

波西亚时光赚钱:強直性脊柱炎合并脊柱骨折的手術治療研究進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-05-21 10:34:07

波西亚时光盖斯特结婚 www.pnnsi.icu 來源:脊柱外科雜志2019年4月第17卷第2期

 

 

強直性脊柱炎(AS)是一種常見的累及中軸骨的自身免疫性疾病,其固有的病理特征導致骨質疏松和脊柱生物力學性能下降,使脊柱逐漸硬化、出現后凸畸形,影響脊柱整體的平衡和靈活性,晚期脊柱多節段融合后像一個長臂杠桿,輕微外力即可導致脊柱骨折和神經損傷,這也使得AS合并脊柱骨折患者的治療與其他骨折不盡相同。由于骨質疏松和脊柱融合,AS患者椎體骨折發生率高出健康人群4倍,且多為經椎間隙的三柱骨折,同時至少10%的患者存在多處骨折;骨折好發于相對固定的胸腰椎和活動度較大的頸椎,最常出現在C6,7;此類患者出現神經損傷的概率是健康人群的11倍,且81%最初神經功能正常的患者會出現繼發性神經損傷。AS合并脊柱骨折患者死亡率高達6.6%。


對于AS合并脊柱骨折,由于早期條件有限和認識不足,臨床上多主張非手術治療;但不穩定的AS合并脊柱骨折,非手術治療常出現骨折不愈合和繼發性神經損傷,且長時間臥床易引起褥瘡、墜積性肺炎和靜脈血栓等并發癥。近年報道顯示,AS合并脊柱骨折手術治療在穩定脊柱、改善神經功能等方面較非手術治療優勢明顯,對于不穩定的AS合并脊柱骨折、合并脊髓損傷、存在骨塊或血腫等造成神經壓迫且可以耐受手術的患者,均建議手術治療。手術可使脊柱獲得及時穩定,改善脊髓損傷節段的外環境,促進殘存脊髓功能的恢復,還可以一定程度上限制繼發性脊髓損傷,為早期離床活動和康復訓練提供保障。本文就近年AS合并脊柱骨折的手術治療相關研究作如下綜述。


重視AS合并脊柱骨折的早期診斷


AS合并脊柱骨折易漏診而延誤治療,單純依靠X線片診斷的漏診率高達59.4%,而晚期的特征性Andersson病損則易誤診為脊柱結核。具有明確外傷史的AS患者會主動就醫,但僅受輕微外力的AS患者,由于長期忍受炎性疼痛,早期骨折易被掩蓋,直到骨折進展、疼痛加重或出現神經癥狀才就診,而延誤最佳的治療時機,導致嚴重后果。Gilard等報道了手術治療的7例AS合并頸椎骨折患者,受傷來院檢查時神經功能Frankel分級E級4例,D級3例;從受傷到確診入院平均12.9d,期間出現神經功能障礙加重5例(3例E級進展為D級和B級,2例D級進展為A級和C級);從確診到手術經歷約15.7h,期間又有2例D級進展為C級和B級。早期診斷是?;ぜ顧梟窬δ艿牡諞徊?,AS患者突發或體位改變時頸腰背部疼痛加重,以及受到輕微外力后疼痛加重,均應假定發生骨折,直到確定排除,同時預防性的?;な直匾?。使用支具和轉運時必須要考慮到患者的脊柱曲線,不可將AS合并脊柱骨折當成普通的脊柱骨折,以避免醫源性損傷。在患者清醒狀態下,所有被動的體位變化,務必反復確認患者的主觀感受。進行全面的影像學檢查(X線片、高分辨率薄層CT和MRI)有助于AS合并脊柱骨折的早期診斷,CT可以清晰地顯示骨折的情況,MRI在顯示脊髓損傷、椎間盤和肌肉韌帶損傷、血腫、骨折新舊和隱匿性骨折方面更具優勢。


手術治療


AS并頸椎骨折    前路固定融合術具有減壓徹底、融合率高和組織損傷小等優點,適用于前柱損傷較重、骨質較好、后方韌帶復合體完整且無明顯脫位的患者,可針對骨折位置進行椎間盤切除或椎體次全切除后植骨融合,固定范圍應包括骨折節段上下各1~2個椎體。Guo等報道10例AS并頸椎骨折患者行單純前路內固定融合術治療,術后配合頸托固定,9例患者骨折愈合,神經功能Frankel分級平均改善1級,療效滿意。許鵬等報道9例AS并頸椎骨折患者,其中行單純前路手術5例,患者術后神經功能均獲得改善,骨折均愈合。值得注意的是,單純前路內固定融合術有內固定失效的風險。


由于早期對該病認識不足,單純前路內固定術被應用于后方韌帶復合體損傷和后柱不穩的患者,強直的頸椎屈曲時釘板無法承受后柱的張力而出現內固定松動失效;同時,嚴重頸椎后凸畸形患者前路視野顯露困難,不適用此術式。筆者認為,基于文獻中AS并頸椎骨折前路手術的成功經驗,僅前柱損傷、后方韌帶復合體完整同時無明顯脫位的患者,可采用單純前路固定融合術治療,固定骨折節段上下各1~2個椎體,術后輔以頸托?;?,即可取得良好的手術療效。


后路內固定融合術固定強度較前路更為可靠,適用于前方無需減壓且前柱支撐尚可的AS并頸椎骨折患者。近期的研究對頸椎后路長節段固定融合意見比較一致,固定范圍應跨越骨折端上下各2~3個節段,術者可根據需要選擇側塊螺釘或椎弓根螺釘。李偉偉等手術治療21例AS并頸椎骨折患者,其中16例行后路固定融合術,5例行前后聯合入路手術,術后脊髓神經功能改善,隨訪期間脊髓神經功能進一步改善且骨折愈合,作者認為頸后路內固定融合術可明顯緩解患者癥狀,有效恢復頸椎序列,明顯改善患者神經功能。后路內固定融合術適用于前柱軸向承載功能良好(椎體壓縮<1/4,滑脫<Ⅰ度)的AS并頸椎骨折患者。


前后聯合入路內固定融合術適用于AS并頸椎骨折嚴重脫位不穩的患者,同時對于存在嚴重骨質疏松、前后方均需減壓或頸椎有明顯后凸畸形的患者,前后聯合入路可同時穩定前柱和后柱,融合范圍更大,生物力學強度更高,減壓更為徹底。Ma等報道了10例采用前后聯合入路內固定融合術治療的AS并頸椎骨折患者,術后效果良好,骨折均愈合。Yang等對12例AS并下頸椎骨折脫位患者行一期前后聯合入路內固定融合術,術后平均3.09個月骨折愈合,未出現螺釘松動和折斷,證明了此術式的良好穩定性,術后早期離床護理方便,僅頸托?;ぜ純?。He等報道了12例AS并頸椎骨折患者,均在傷后3d內采用一期前后路聯合手術,所有脫位均解剖復位,隨訪顯示患者神經功能狀況均得到改善,其中9例神經功能恢復至正常,術后3個月骨折融合率為66.7%,6個月時為100%,無嚴重并發癥或死亡發生。Xiang等回顧性分析了11例AS并頸椎骨折患者行一期前后路聯合內固定的治療經驗,術后平均隨訪25個月,平均4.5個月骨折愈合,術中無置釘損傷,術后也沒有內固定松動斷裂、骨不連或其他并發癥發生,作者認為前后路聯合內固定治療AS并頸椎骨折是可行的。盡管前后聯合入路手術固定效果更為確切,但也存在手術時間長、創傷較大和出血量多的缺點,對患者心肺功能有一定要求,術中需要密切觀察,一旦出現生命體征不穩無法耐受一期手術者,應果斷改為二期手術。


對于AS并頸椎骨折來說,手術入路和手術方式需要根據骨折的部位和類型決定,同時也要綜合考慮患者的具體情況,只要嚴格掌握手術適應證,選擇合適的內固定方式都能獲得較為滿意的臨床療效。AS患者脊柱解剖標志改變,關節突增生融合,后路置釘定位標志模糊,手術難度較大,為避免椎動脈和脊髓損傷,術中操作務必謹慎輕柔。值得一提的是,AS并頸椎骨折偶有骨折尖端反復摩擦引起食管瘺的情況發生,如果骨碎片壓在食管上,CT顯示骨折部位周圍有氣體陰影,則應懷疑食管破裂穿孔,若術中發現食管破裂,用生理鹽水和雙氧水反復沖洗后使用可吸收縫線縫合,前路切口一期不閉合,每天生理鹽水反復沖洗,再視情況閉合。


AS并胸腰椎骨折    由于胸腰椎前方有大血管和神經,多選擇后路長節段內固定融合術,固定跨越傷椎上下各2~3個節段,對于前柱損傷嚴重患者也可行前后聯合入路手術。李仁虎等報道了182例AS并胸腰椎骨折患者行單純后路椎弓根螺釘內固定的治療經驗,術后平均隨訪31個月,骨折愈合和脊髓功能恢復良好,無內固定松動和斷裂,作者認為,在傷椎上下各固定2個椎體,必要時行擴大內固定術,可獲得堅固內固定。Lu等報道了25例AS并胸腰椎骨折患者,6例早期行后路手術,術后骨折愈合,神經功能改善;8例骨折漏診導致全部形成假關節且4例出現進行性神經功能障礙;11例行非手術治療僅3例骨折愈合,8例出現假關節;因此,作者建議AS并胸腰椎骨折應早診斷、早手術以預防神經系統并發癥。張文生等報道了11例AS并胸腰椎骨折行前路椎管減壓植骨、前后聯合入路固定的成功經驗,術后患者骨折愈合情況良好。后路長節段固定治療AS并胸腰椎骨折療效確切,但開放手術、長時間麻醉和大量出血對合并基礎疾病的老年AS患者來說手術風險較大,應持謹慎態度。


AS合并脊柱骨折手術的并發癥主要有螺釘松動、切口感染、腦脊液漏、尿路感染、肺部感染等,其中肺部感染是導致死亡的主要原因。近年來,隨著手術技術的進步和內固定器械的發展,微創術式被用于治療高齡、基礎疾病較多的AS并脊柱骨折患者,以減少并發癥的發生。Moussallem等對比了經皮置釘和開放手術治療AS并胸腰椎骨折,結果顯示,平均手術時間、出血量、輸血量、住院時間及并發癥發生率,經皮置釘均優于開放手術,且優勢明顯。Kruger等報道了一組高齡AS并胸腰椎Chance骨折患者采用經皮置釘治療的成功經驗,10例患者平均年齡81.5歲,出院時所有患者均可不拄拐下床行走,末次隨訪時骨折均愈合;4例患者存在持續背痛,1例因無法忍受在術后9個月時取出內固定。作者認為微創術式能夠取得滿意的療效,且最大限度降低并發癥的發生。微創治療AS并胸腰椎骨折損傷小、出血少、住院時間短、并發癥少,特別適合高齡并基礎疾病的患者。但微創手術也存在學習曲線陡峭、手術視野和操作空間小等缺點。直視下進釘因AS患者脊柱解剖標志改變而變得棘手,微創置釘就更具挑戰,而且并非所有AS并脊柱骨折都可以行微創手術,若考慮同時行截骨矯形改善脊柱平衡,微創手術也較難實施。


近期也有使用經皮椎體后凸成形術(PKP)治療AS并胸腰椎骨折的報道。陳磊等[38]對1例前柱輕微壓縮后柱無損傷的AS并胸腰椎骨折患者行PKP治療,患者術后背痛明顯緩解,可正常下床活動。田慶華等回顧性分析4例采用經皮骨水泥融合術治療的AS伴假關節形成的鄰近椎體應力骨折患者,所有患者術后疼痛明顯緩解,作者認為此術式適應證為無神經癥狀、無需手術減壓,止痛制動等非手術治療無效的伴有假關節形成的脊柱A1或B型骨折。對于早期發現的AS并脊柱輕微骨折,PKP可以明顯改善骨折引起的疼痛,提高患者生活質量,但此術式治療AS并胸腰椎骨折爭議較大,臨床報道較少,骨水泥的力學強度能否承擔三柱骨折的應力仍需進一步研究。


AS并胸腰椎骨折的治療方式除了后路、前后聯合入路、微創術式,亦有在固定骨折同時進行截骨矯形改善后凸畸形的報道。由于AS自身的病理特點,AS并胸腰椎骨折后路手術時,單純依靠器械達到完全復位的可能性很小,在保證螺釘可靠的前提下盡可能復位、減壓充分、大量植骨即可;手術的根本目的是穩定脊柱和神經減壓,以利于骨折愈合和神經功能改善,若患者可以耐受,也可適當恢復脊柱序列改善后凸畸形。AS并胸腰椎骨折的治療可以類似長干骨骨折的偏心固定,應選擇合適的手術方式、固定長度和置釘技術以獲得足夠的生物力學強度,同時考慮到椎體可能骨質疏松,為了獲得足夠的固定強度,需設計長節段固定以防止螺釘應力過大折斷,使用骨水泥加強螺釘、增加把持力不失為一個很好的選擇。目前微創術式和應用骨水泥的治療方式尚缺乏大量臨床證據支持,具體療效還有待研究。隨著精準、微創理念的進一步發展,或許將來此類術式會成為早期AS合并胸腰椎骨折的常規術式。若AS患者因為輕微外力出現背部疼痛加重而及時就醫,得到早期及時診斷,此時可能僅為裂紋骨折,應用此類術式即可獲得良好效果,避免出現三柱骨折再行長節段內固定,大大減少患者病痛、提高生活質量。


總結和展望


AS常伴隨骨質疏松和脊柱生物力學的改變,致使脊柱易發骨折,但其又不同于一般的脊柱骨折,在治療上仍存在一定挑戰。AS合并脊柱骨折常累及三柱、異常不穩,所有治療都應以?;ぜ顧韞δ芪疤?,無論是麻醉、翻身還是術中操作,均須高度重視。術前需根據患者臨床癥狀、影像學檢查及身體條件,多學科共同制訂個性化手術方案。麻醉對于AS合并脊柱骨折患者也是一大挑戰,不穩定的頸椎骨折是常規后仰喉鏡插管的絕對禁忌證,目前文獻報道,推薦選用纖維支氣管鏡下清醒狀態經鼻氣管插管或喉罩引導下插管。很多AS并脊柱骨折患者傷后會出現?;ば緣那科忍邐?,該體位下患者脊髓損傷多不會加重,麻醉應在此體位下進行。筆者建議在術中預先進行減壓和臨時固定,使用術中喚醒技術或神經電生理監測確保不損傷神經功能,借助手術床的曲折功能進行骨折復位。術后密切觀察神經功能,因為骨質疏松的骨折斷端容易滲血形成血腫壓迫,一旦術后出現進行性神經功能損傷,應及時進行手術減壓。


目前對于不穩定的AS合并脊柱骨折,除不耐受手術者均推薦積極采取手術治療。疑似AS并脊柱損傷患者的處理需極為謹慎,及時確診并給于合適體位的固定和妥善轉運,制定和實施個性化治療方案,將會很大程度上保留和改善患者神經功能、提高患者生活質量。能以更小的創傷和更少的固定節段獲得足夠的力學強度是脊柱外科醫師未來努力的方向,且由于AS合并脊柱骨折患者基礎疾病較多,怎樣在保證手術效果的前提下降低并發癥的發生率也是將來研究的重點。

聯系開為

全國服務熱線:
400-098-2859

QQ:3289068429

郵箱:[email protected]

地址:上海市中山西路2025號永升大廈2319-2322室

Copyright 2015.All Rights Reserved 版權所有

公司名稱:上??揭┛萍加邢薰?/p>

公司地址:上海市中山西路2025號永升大廈2319-2322室

公司電話:400-098-2859 電子郵件:[email protected]

滬公網安備 31010402004007號

備案號:滬ICP備12015339號-1 (滬)-非經營性-2015-0130 滬徐食藥監械經營許20149036號

技術支持:營銷型網站

二維碼

工廠訂閱號

經銷商訂貨入口
關閉

開為小秘書為您服務

咨詢熱線

400-098-2859